哈斯金斯女士的死被提交给验尸官，以调查警察、护理人员和精神卫生工作者是否没有采取足够的措施来预防这一事件。

验尸官詹姆斯斯图尔特发现没有责任，但总共提出了五项建议，强调哈斯金斯女士在 2020 年 2 月去世前获得的关键服务缺乏资源。

“这次听证会没有发现任何人应该为勃朗特的自杀负责，”他的调查结果写道。

“事后看来，我毫不怀疑在她去世前几天和几周内与勃朗特有关的每个人都会利用任何机会做更多的事情来阻止她的死亡。”

调查得知哈斯金斯女士曾多次试图结束自己的生命，然后将自己吊死在前伴侣家门前，最终导致她死亡。

验尸官发现了导致她产生自杀念头的哈斯金斯之死的一些见解，包括她十几岁时使用非法药物，以及一位朋友因自杀而丧生。

验尸官说，报告中没有包含对哈斯金斯女士生活的见解是为了“造成耻辱”，而是为了描绘一幅“深陷困境的年轻女性”的形象。

然而，调查还发现哈斯金斯女士已经开始进行前瞻性计划，并在她去世的那天做了头发，并告诉美发师她可能打算开一家咖啡馆。

调查显示保释官的工作量压力

哈斯金斯女士在被控违章驾驶后去世前一周已获得保释，作为她的条件的一部分，她将住在她母亲的家中并向她的保释官报告。

调查发现，Haskins 女士的保释官 Sarah Karchinsky 是 ACT 仅有的两名保释官之一，她自己处理了 120 到 130 起案件。

验尸官详细说明了 Karchinsky 女士在每个案件上可以花费的分钟数。

“基于每周 37.5 小时的工作时间，可能有 2,250 分钟的有效工作时间，”斯图尔特先生说。

“尽管工作压力很大，卡尔钦斯基女士还是于 2020 年 2 月 13 日与勃朗特进行了电话交谈，并安排了 2020 年 2 月 25 日的约会。”

哈斯金斯女士曾在 2019 年在卡尔钦斯基女士的监督下违反保释条件，因为她返回了阿片类药物和苯丙胺类药物呈阳性的尿液样本。

这一违规行为并未向法院报告，斯图尔特先生将此归咎于首都领地惩教服务 (ACTCS) 资源不足。

“该家庭已寻求建议，即在收到通知后 7 天内报告所有违规行为，”他说。

“那将是理想的，但我预计它可能会受到已经强加给保释监督员的过度紧张的资源的阻碍。”

哈斯金斯女士还在她去世前一个月向她的保释官透露，她在六周内经历了六次服药过量。

尽管如此，她没有得到进一步的支持。

Karchinsky 女士在调查中承认，她没有接受过识别自杀意念迹象的培训。

哈斯金斯家族建议保释监督员接受心理健康培训，但验尸官表示该建议不在调查范围之内。

斯图尔特先生就保释监督员的工作量提出了两项建议，包括让澳大利亚首都领地总检察长 Shane Rattenbury 和惩教部长 Mick Gentleman 了解调查的证据以及“向勃朗特提供监督的方式和程度，大概，其他被告在澳大利亚首都领地获准保释”。

他还建议对保释人员进行基本自杀评估方面的培训。

“截至 2020 年 2 月，ACT 分配给保释监督的资源不足，无法达到可接受的保释监督水平。”

斯图尔特先生还建议考虑为申请保释或保释变更的人提供 48 小时周转保释评估报告的资金。

他还补充说，ACT Health 应该从政策角度考虑它可以为保释评估报告提供什么输入（如果有的话）。