验尸官发现，昆士兰州一位养老院老人在气温高达 30 度时被独自留在阳光直射下而死亡，这是一场可以避免的“悲剧”。

已公布的验尸官调查结果显示，去年 2 月，在昆士兰州一个地区医疗机构内，一名 85 岁的老人被发现昏迷在轮椅旁的地面上。

经确定，他在没有遮荫的花园里待了两个多小时，遭受了严重的“环境暴露”。

在送往医院之前，前往该机构的医护人员尝试用冰袋和湿毛巾给他降温。

中暑死亡原因

他因严重高热症和手腕及小腿严重起水泡和烧伤而接受治疗。几天后他在医院去世。 

一名法医病理学家发现，死因是中暑，并因阿尔茨海默氏症和血管性痴呆等其他先前存在的疾病而加剧。

他死后，该机构进行的调查发现，这名老人曾多次跌倒，但“态度非常坚定”，“不会轻易分心于他想从事的活动”。

调查发现“大多数时候居民都会做自己选择的事情”，而工作人员也尊重这一点。

他的妻子并不住在该机构，但她同意“支持”他喜欢的运动和日常活动的选择是“合理的”，因为这“决定了他的生活目标”。

为了实现这一点，她批准了该机构的一项护理计划，其中包括“每小时视力图表”。

这意味着护理助理必须每 60 分钟对他进行一次身体观察，以确保他安全无恙。

然而，调查发现，当天上午 10 点之前到下午 12 点 20 分左右，没有见到该男子。

一名注册护士发现了他，由于找不到他去服中午的预定药物，她便开始寻找他。

工作人员被解雇

验尸官卡罗尔·李在调查结果中表示“这场悲剧是可以避免的”。

她表示：“[此次死亡事件]是由于工作人员未能定期进行视觉安全和健康检查而发生的。”

验尸官李发现，该机构已成为老年护理监管机构全面调查的对象，并且已经采取重大措施来提高安全性。

她表示：“我很满意这些策略的综合效果，可以防止类似事件在未来再次发生。”

“未能进行关键视力观察的工作人员已被解雇，并必须向卫生监察员办公室报告。”

机构确定“护理方面的差距”

自该事件发生以来，该机构已发现“护理方面的差距”，并进一步对员工进行教育，强调填写目击图表的“重要性和强化”。

该机构还通过指派第二名护理助理来确保完成对“走失居民”的查看，将与“走失居民”相关的流程改为“双人身份验证流程”。

花园门上还安装了警报器，当居民离开大楼时，工作人员就会收到警报。